L’articolo esamina il quadro normativo dei fondi sanitari integrativi nell’ordinamento giuridico italiano. Dopo un’analisi dell’evoluzione della disciplina legislativa della sanità integrativa, vengono illustrate le principali forme organizzative adottate in questo campo e i limiti che incontrano i diversi soggetti che vi operano. Il discorso procede, poi, osservando il fenomeno nella prospettiva delle pratiche di welfare aziendale e degli incentivi fiscali che a esse si ricollegano. Infine, l’autore riflette sulle proposte di una nuova riforma del settore e sul dibattito che si è conseguentemente sviluppato tra gli interpreti.

SOMMARIO:

1. Introduzione. I fondi sanitari: un oggetto d’indagine poliedrico - 2. L’evoluzione del quadro legislativo in tema di sanità integrativa - 3. Tra integrazione e sostituzione del SSN - 4. Fonti costitutive dei fondi sanitari e dinamiche organizzative interne - 5. Politiche fiscali e sviluppo del welfare contrattuale - 6. Discussioni aperte e prospettive de iure condendo - NOTE

1. Introduzione. I fondi sanitari: un oggetto d’indagine poliedrico

Negli ultimi decenni, la regolamentazione dei fondi sanitari è stata posta al centro di una complessa evoluzione che ha coinvolto ambiti disciplinari eterogenei e che, sul piano teorico, ha finito col suscitare riflessioni di taglio differente [1]. A ben vedere, la complessità dello scenario della sanità integrativa dipende, prima ancora che dalle (poche) norme che affrontano direttamente questo argomento, dalla circostanza che esso si colloca al crocevia di materie diverse, nelle quali prevalgono logiche non sempre coincidenti [2]. Le regole che riguardano alcuni dei soggetti privati operanti in questo campo, infatti, si intrecciano inevitabilmente con apparati normativi destinati a tutelare interessi dotati di rilevanza anche pubblica, tra cui spiccano – per evidenti ragioni – le disposizioni che informano il Servizio sanitario nazionale (SSN). Non è un caso, dunque, se i fondi sanitari si sono dimostrati un oggetto di indagine poliedrico, suscettibile di essere osservato da varie angolazioni. Per quanto concerne più strettamente il diritto del lavoro, com’è noto, essi sono stati a volte esaminati all’interno degli studi dedicati alla previdenza complementare, con la quale talora presentano nei fatti una comunanza di attori e di strumenti organizzativi [3]. Proprio in considerazione dei profili di connessione che si registrano nella prassi, alle ricerche che pongono in raffronto questi due ambiti spesso hanno fatto da pendant le proposte che, de iure condendo, auspicano la realizzazione di maggiori convergenze tra gli stessi [4]. Di recente, poi, questi temi sono stati attratti con frequenza crescente nell’orbita del più ampio dibattito sul welfare aziendale, ravvivato dall’impostazione assunta ultimamente dal legislatore tributario [5]. In questa prospettiva, la sanità integrativa si è rivelata una delle dimensioni più importanti di sviluppo della cultura della bilateralità che è alla base di numerose e ben note esperienze di gestione condivisa di enti e risorse a opera di sindacati e associazioni datoriali [6]. L’azione contrattuale delle parti sociali, così, ha dato origine a modelli di regolazione che si sono inseriti nel variegato panorama normativo di riferimento, accentuandone per certi versi il carattere composito. L’intreccio di fonti e di questioni [continua ..]

2. L’evoluzione del quadro legislativo in tema di sanità integrativa

Il quadro normativo in tema di sanità integrativa è stato più volte interessato da rilevanti riforme, che hanno inciso in maniera non sempre omogenea su alcuni dei profili della materia. Ciò ha contribuito alla graduale definizione di un assetto di regole composito, concentrato sulla disciplina di aspetti specifici, che talvolta risulta di non immeditata sistematizzazione. D’altro canto, il susseguirsi di diversi interventi regolativi, col passare del tempo, ha progressivamente reso vieppiù evidente l’importanza e la delicatezza lato sensu politica degli argomenti coinvolti dalla tematica qui considerata [8]. Non soltanto perché essi riguardano direttamente le modalità di tutela della salute – che costituisce l’unico diritto espressamente definito come «fondamentale» dalla Costituzione (art. 32 Cost.) – ma anche perché consentono di individuare alcune possibili forme di applicazione del principio di sussidiarietà, nella sua duplice direzione orizzontale e verticale. Com’è agevolmente intuibile, l’evoluzione della normativa sulla sanità integrativa è strettamente connessa con la storia del Servizio sanitario nazionale, istituito dalla legge 23 dicembre 1978, n. 833, e da essa improntato alla promozione della salute di tutta la popolazione, senza distinzione di condizioni individuali e sociali (c.d. universalità) e con garanzia di uguaglianza nell’ero­gazione delle cure [9]. Anche in vista di un superamento delle disparità che caratterizzavano il precedente sistema mutualistico [10], la legge del ’78 ha affidato allo Stato il compito di fissare i livelli delle prestazioni sanitarie che devono essere comunque garantite a tutti i cittadini [11]. Sebbene abbia subìto una complessa evoluzione [12], questa opzione – nella sua essenzialità – non è stata abbandonata successivamente, nonostante le profonde trasformazioni intervenute nella distribuzione dei poteri tra autorità centrale ed enti regionali, culminate nella riforma costituzionale del 2001. In esito a tali innovazioni, la Carta fondamentale include la «tutela della salute» nell’ambito delle materie oggetto di legislazione concorrente tra Stato e Regioni, ma riserva alla competenza esclusiva dello Stato la determinazione dei livelli essenziali di [continua ..]

3. Tra integrazione e sostituzione del SSN

Com’è facile comprendere alla luce delle considerazioni che precedono, la definizione dell’ambito di operatività dei fondi di cui all’art. 9, d.lgs. n. 502/1992 appare fortemente influenzata dalla individuazione dei livelli essenziali di assistenza [17]. Questi, com’è noto, indicano le prestazioni e i servizi che il SSN garantisce a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale. Definiti per la prima volta dal D.P.C.M. 29 novembre 2001, i LEA sono stati successivamente aggiornati con il D.P.C.M. 12 gennaio 2017, il quale ha impiegato una tecnica descrittiva che, ad avviso di qualche osservatore, sembra lasciare maggiori margini di elasticità sul piano interpretativo rispetto al decreto precedente [18]. Più in dettaglio, il provvedimento del 2017 elenca diverse attività che sono raggruppate all’interno di tre grandi livelli, denominati rispettivamente: a) prevenzione collettiva e sanità pubblica, b) assistenza distrettuale, c) assistenza ospedaliera. In base all’attuale sistema normativo, l’in­sieme delle prestazioni così classificate è destinato a essere ciclicamente rivisto con l’ausilio della Commissione nazionale per l’aggiornamento dei LEA; la verifica della loro erogazione in condizioni di appropriatezza e di efficienza, invece, è compito di un apposito Comitato permanente, istituito presso il Ministero della salute. Come si è poc’anzi rilevato, la determinazione dei trattamenti erogati dal SSN indirettamente incide anche sulla descrizione delle prestazioni che possono essere offerte dai fondi sanitari ex art. 9, d.lgs. n. 502/1992, i quali – per effetto delle riforme citate nel paragrafo 1 – sono oggi autorizzati a prestare servizi che tendenzialmente non rientrano nei LEA. Ciò nonostante, se da un lato il legislatore ha limitato a tale ambito l’eventuale azione dei fondi propriamente «integrativi», dall’altro, non ha escluso che nella pratica continuino a operare anche fondi sanitari costituiti per finalità differenti [19]. In effetti, in seguito al d.lgs. n. 229/1999 è divenuto frequente nel linguaggio comune l’uso di una terminologia che distingue i fondi di cui all’art. 9, d.lgs. 502/1992 di [continua ..]

4. Fonti costitutive dei fondi sanitari e dinamiche organizzative interne

Come è stato osservato negli studi in argomento, il mercato della sanità integrativa è caratterizzato dalla presenza di fattispecie molto eterogenee, popolate da soggetti che, per le loro peculiarità, sono sottoposti a regole diverse [25]. Per quanto riguarda le fonti costitutive dei fondi integrativi (fondi “doc”), l’art. 9, comma 3, d.lgs. n. 502/1992, nel testo oggi in vigore, continua a contemplare come in passato la contrattazione collettiva e gli accordi tra lavoratori autonomi, a cui si aggiungono i regolamenti di Regioni, enti territoriali ed enti locali, le deliberazioni di organizzazioni non lucrative e di società di mutuo soccorso, nonché gli atti assunti da altri soggetti pubblici e privati, a condizione che contengano l’esplicita assunzione dell’obbligo di non adottare strategie e comportamenti di selezione dei rischi o di discriminazione nei confronti di particolari gruppi di soggetti. Nessuna elencazione specifica si riscontra, per converso, per i fondi “non doc”, che sono stati tradizionalmente identificati negli «enti o casse aventi esclusivamente fine assistenziale» menzionati dal già citato art. 51, comma 2, lett. a), TUIR, e che nella pratica sono spesso costituiti da alcune delle stesse fonti previste per i fondi “doc” [26]. L’ampio tenore letterale dell’art. 9, d.lgs. n. 502/1992 non sembra escludere che anche le imprese di assicurazione possano avere una funzione attiva nel campo dell’assistenza sanitaria integrativa [27]. Come si è già anticipato, tuttavia, qualunque soggetto istituisca un fondo integrativo soggiace al divieto – più volte ribadito dalla norma – di adottare pratiche di selezione dei rischi, il quale parrebbe ostacolare operazioni di delimitazione dell’area dei beneficiari delle prestazioni, basate su elementi come l’età o lo stato di salute delle persone interessate. In proposito, è stato sostenuto che tale preclusione, di fatto, impedirebbe alle compagnie assicurative di operare nel rispetto dei requisiti imposti dalla disciplina nazionale e dell’Unione europea in materia di assicurazioni [28]. Ciò nondimeno, com’è ampiamente risaputo, nella prassi le imprese di assicurazione si sono ritagliate, pur sempre, degli spazi di intervento non irrilevanti, offrendo i propri servizi [continua ..]

5. Politiche fiscali e sviluppo del welfare contrattuale

Analogamente a quanto si registra con riguardo a numerose forme di welfare privato, una certa influenza sull’evoluzione delle tendenze in materia di sanità integrativa è stata esercitata senza dubbio dalle politiche in ambito fiscale. Com’è emerso dalle osservazioni sinora svolte, un sistema di incentivazione avente per oggetto i contributi versati ai fondi sanitari latamente intesi – e incentrato sulla deducibilità o esclusione degli stessi dal reddito rilevante ai fini tributari – esiste nell’ordinamento italiano da alcuni decenni [47]. Col trascorrere degli anni, tuttavia, il significato pratico di simili incentivi ha in parte risentito dei più ampi mutamenti normativi che hanno coinvolto in generale i servizi e i benefit erogati dalle imprese, nell’ambito dei c.d. piani di welfare aziendale, sui quali dunque pare utile richiamare ora qualche breve considerazione [48]. Fino alle più recenti riforme, la disciplina fiscale di questo tipo di prestazioni, a parere di non pochi interpreti, rischiava di rivelarsi inadeguata e non più in grado di rispondere in maniera efficace alle diverse esigenze che affiorano nelle realtà aziendali [49]. Le critiche più frequenti, in particolare, si appuntavano sulla circostanza che la previgente normativa differenziava le agevolazioni a seconda che esse concernessero istituti negoziati oppure definiti unilateralmente dalle imprese, subordinando il riconoscimento di alcuni benefici fiscali al fatto che l’attribuzione dei benefit per il personale fosse volontaria, ossia decisa discrezionalmente dal datore di lavoro [50]. Tale configurazione complessiva apriva prospettive non del tutto soddisfacenti per l’attività delle parti sociali e, sul piano teorico, appariva poco coerente con la tradizione legislativa che si è progressivamente orientata verso una tendenziale valorizzazione della contrattazione collettiva come strumento di regolazione dei rapporti di lavoro [51]. Le dinamiche delle relazioni industriali, d’altronde, si sono storicamente dimostrate favorevoli all’introduzione di misure di promozione del benessere sociale dei dipendenti e delle loro famiglie, allargando lo sguardo oltre ai classici problemi del trattamento economico della manodopera [52]. Così, se in origine l’iniziativa è dipesa [continua ..]

6. Discussioni aperte e prospettive de iure condendo

Come si è più volte detto, l’idea che il legislatore possa intervenire nuovamente per affrontare in modo organico i temi analizzati è da anni accarezzata da coloro che si interrogano sulle principali problematiche della sanità integrativa. A ben vedere, le ragioni che vengono solitamente invocate a sostegno delle prospettive riformatrici fanno leva essenzialmente sul carattere disomogeneo e a tratti frammentario della normativa vigente [66]. Da questo angolo visuale, non pochi osservano come l’assenza di un disegno legislativo unitario e completo crei inevitabilmente delle lacune e delle incertezze interpretative, le quali sarebbero acuite dalla coesistenza nel mercato di operatori giuridici molto diversi tra di loro, che rispondono a logiche e ad autorità di controllo differenti. Parallelamente, si lamenta che la mancata emanazione di alcuni dei regolamenti che, alla stregua delle disposizioni di legge che sono state illustrate, avrebbero dovuto disciplinare aspetti cruciali dei fondi sanitari aggrava la situazione e rende più complicato individuare elementi su cui poter svolgere un’efficace vigilanza a garanzia degli utenti [67]. A riguardo, è stato evidenziato che, se si eccettuano le assicurazioni che agiscono sotto il controllo tendenzialmente accentrato in capo all’Ivass (Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni), vi sono nel settore sistemi di sorveglianza differenziati che potrebbero coinvolgere anche soggetti operanti a livelli amministrativi diversi [68]. Tra questi, va ricordato anzitutto l’Anagrafe dei fondi sanitari, che riceve periodicamente alcuni dei documenti provenienti dagli enti che vi si iscrivono. In talune riflessioni, si è altresì affermato che anche gli organismi regionali dovrebbero vantare alcuni poteri in relazione ai fondi istituiti nel rispettivo ambito territoriale [69]. In chiave critica, è stato poi constatato che determinate realtà, come le società di mutuo soccorso, sono per lo più sottratte dall’applicabilità di norme tanto rigorose quanto quelle previste per le imprese di assicurazione, sebbene talvolta svolgano nei fatti attività paragonabili [70]. La delicatezza delle funzioni esercitate dai fondi sanitari, naturalmente, non dipende soltanto dai volumi di risorse che essi movimentano, ma anche da altri fattori, quale la peculiare natura dei dati [continua ..]

NOTE